Strabismus divergens intermittens – Eminenz-und evidenzbasiertes Vorgehen

Prognose meist gut

Der Strabismus divergens intermittens ist die häufigste Schielform. Der Spontanverlauf ist meist günstig: In Langzeitbeobachtungen verschlechtert sich das Krankheitsbild in der Regel nicht, häufig bessert es sich, und nur wenige Patienten werden permanent divergent.

Beschwerden differenziert beurteilen

Typisch sind fehlende Doppelbilder durch wechselnde Korrespondenzverhältnisse, Suppression oder Panoramasehen. Kopfschmerzen hängen meist nicht mit dem Strabismus zusammen. Vor einer Operationsindikation sind wiederholte Beurteilungen wichtig, da Schielwinkel, Kompensation und Binokularfunktion deutlich schwanken.

Therapie zurückhaltend indizieren

Overminusbehandlung bringt laut vorgestellten Studien keinen nachhaltigen Nutzen und fördert Myopisierung. Die Teilzeitokklusion des dominanten Auges ist evidenzschwach. Bei Operationsentscheidung wird die kombinierte Ein-Augen-Operation wegen geringerer Reoperationsrate gegenüber bilateraler Lateralisrücklagerung bevorzugt.

In der von der Augenklinik Kantonsspital Winterthur organisierten Fortbildung «Strabismus divergens intermittens – Eminenz-und evidenzbasiertes Vorgehen» stellt Prof. Dr. med. Heimo Steffen das Krankheitsbild als häufigste Schielform vor und grenzt es von der dekompensierenden Exophorie ab. Er erläutert, dass Betroffene typischerweise keine Diplopie angeben, was durch Suppression, Panoramasehen und veränderte Korrespondenzverhältnisse in der Abweichphase erklärt wird, und dass das einseitige Zukneifen bei heller Umgebung keine Doppelbildvermeidungsstrategie darstellt. Anhand der Burian-Klassifikation beschreibt er Neutraltyp, Pseudodivergenzexzesstyp und den seltenen Konvergenzinsuffizienztyp sowie die klinische Relevanz von Schielwinkelmessungen auch im Seitenblick und der wiederholten Verlaufskontrolle wegen ausgeprägter intra- und interindividueller Schwankungen. Die vorgestellten Verlaufsstudien sprechen dafür, dass sich der Strabismus divergens intermittens häufig nicht verschlechtert und sich in vielen Fällen spontan bessert, weshalb eine Operationsindikation zurückhaltend und nicht primär aufgrund elterlicher Besorgnis gestellt werden soll. Kopfschmerzen und Leseschwierigkeiten stehen laut Vortrag meist nicht kausal mit dem Schielen in Zusammenhang; diagnostische Okklusion kann jedoch zur Klärung von Beschwerden und zur Demaskierung eines Pseudodivergenzexzesstyps hilfreich sein. Die Evidenz zu Teilzeitokklusion des dominanten Auges ist uneinheitlich, Prismen bewertet Prof. Dr. med. Heimo Steffen als wirkungslos beim echten Strabismus divergens intermittens, und die Overminus-Therapie verbessert die Kontrolle allenfalls vorübergehend, ist aber mit einer Myopisierung assoziiert. Für die Chirurgie empfiehlt er bei gegebener Indikation eher die kombinierte Operation an einem Auge als die beidseitige Rücklagerung des Musculus rectus lateralis, da Studien eine geringere Reoperationsrate nahelegen; zudem betont er die präoperative Aufklärung über den möglichen Verlust des Panoramasehens.