Schief im Blick: Diagnose und Therapie von Obliquusstörungen

Klinische Unterscheidung der SO‑Parese

Kongenital vs erworben: kongenital zeigt große Vertikalabweichung, keine verkippten Doppelbilder, frühe Kopfneigung; erworben oft unauffällige Primärstellung, verkippte Doppelbilder, Zunahme im Abblick, größere subjektive Zyklodeviation. Kopfneigetest nach Bilschowski‑Nagel als einfacher klinischer Schlüssel.

Zyklodeviation und Warnzeichen

Zyklodeviation beurteilen: subjektiv mit Maddox‑Zylinder/Tangententafel, objektiv am Fundus (Innen‑/Außenverrollung). Zyklodeviation >15° weist auf beidseitige SO‑Parese. Bei «Verschwommensehen» Ein‑Augen‑Abdecktest durchführen; bei Verbesserung an Strabologie überweisen. Bei Skew Deviation/Ocular Tilt Reaction: ipsiversive Kopfneigung, Hypotropie und Torsion zur Neigungsseite; dringliche neurologische Abklärung.

Therapie und besondere Entitäten

Therapieprinzipien: Operation bei Kopfzwangshaltung, Diplopie, Binokularstabilisierung oder erheblicher Inkomitanz. Häufig: Schwächung des M. obliquus inferior; bei SO‑Sehnenanomalien Verkürzung/Reinsertion. Brown‑Syndrom: SO‑Recession ± IO‑Stärkung. Kraniosynostose verursacht Obliquusstörungen; regelmäßige ophthalmologische Kontrollen zum Ausschluss Hirndruck.

In der Fortbildung «Schief im Blick: Diagnose und Therapie von Obliquusstörungen» der Augenklinik Kantonsspital Winterthur erläutert Prof. Dr. med. Heimo Steffen Anatomie und Funktion der schrägen Augenmuskeln, die okuläre Gegenrollung bei Kopfneigung und die klinische Relevanz ihrer orbitawandnahen Ursprünge. Er differenziert die kongenitale Trochlearisparese (auch «Strabismus so aduktorius») mit positivem Kopfneigetest nach Nagel–Bielschowsky, großen vertikalen Abweichungen ohne subjektive Bildkippung und häufig fehlendem N. trochlearis samt Hypoplasie/Ansatzanomalie des M. obliquus superior von der erworbenen Form mit kleinerer manifester Abweichung, starker Symptomatik, subjektiver Torsion und Zunahme im Abblick. Diagnostisch kommen die Fundusbeurteilung der Torsion, Maddox-Zylinder und die Tangententafel zur Messung der subjektiven Verrollung in neun Blickrichtungen zum Einsatz; eine Torsionsabweichung >15° spricht für eine bilaterale Trochlearisparese. Als wesentliche Differenzialdiagnose stellt er die Skew Deviation bzw. «Ocular Tilt Reaction» vor (Kopfneigung mit Tieferstand auf der Neigungsseite, Torsion zur Neigungsseite, Verschiebung der subjektiven Vertikalen) und empfiehlt eine zügige neurologische Abklärung wegen möglichem Schlaganfall. Operationsindikationen sind Kopfzwangshaltung, Doppelbilder, Stabilisierung der Binokularfunktion und ästhetische Beeinträchtigung; operativ werden eine Verkürzung/Neuinsertion der OS-Sehne bei Ansatzanomalie sowie häufiger die Schwächung des M. obliquus inferior angewandt, mit gut dosierbarer Wirkung. Weitere besprochene Entitäten sind beidseitige, oft beschwerdearme Formen mit Fundus-Außenverrollung, musterabhängige V-/A-Symptome beim frühkindlichen Innenschielen sowie das Brown-Syndrom (kongenital oder erworben), das durch Rücklagerung des M. obliquus superior und in Einzelfällen durch zusätzliche Verstärkung des M. obliquus inferior behandelt wird. Bei Orbitaveränderungen wie Kraniosynostosen (z. B. Crouzon-Syndrom) betont er die Häufigkeit von Obliquusstörungen infolge orbitaler Rotationsänderungen und die Notwendigkeit regelmäßiger augenärztlicher Kontrollen bis zum 12. Lebensjahr wegen Hirndruckrisiko. Entzündliche Myositiden des M. obliquus superior im Kindesalter präsentieren sich mit Schmerzen und diplopieassoziierter Hebungseinschränkung, zeigen im MRT einen vergrößerten Muskelquerschnitt und werden initial mit Indometacin, bei Bedarf mit Steroiden, behandelt.