Diagnostik bei Anisokorie

Systematik der Anisokorie-Diagnostik

Diagnostik erfolgt über Lichtbedingungen: im Dunkeln ausgeprägter = sympathisches Defizit; im Hellen ausgeprägter = parasympathisches Defizit. Physiologische Anisokorie ist häufig, kann im Dunkeln zunehmen, zeigt aber keinen Dilatationslag. Bewertung früh in der Dunkelphase (erste 3–4 s), idealerweise pupillometrisch; «<1 mm» gilt nicht immer.

Horner-Syndrom: Erkennen und Handeln

Anisokorie im Dunkeln stärker mit Dilatationslag (kritisch: erste 3–4 s), Lidspaltenasymmetrie, ggf. Anhidrose/«Harlequin». Apraclonidin kehrt Anisokorie um (nicht im Hyperakutstadium). Akute Fälle, auch ohne Kopfschmerz, erfordern zeitnahe CT/MR-Angiographie wegen Karotisdissektion. Kinder: Apraclonidin <2 Jahren vermeiden.

Parasympathische Läsionen: Okulomotorius vs Adie

Anisokorie im Hellen stärker spricht für parasympathisches Defizit. Okulomotoriusparese mit Pupillenbeteiligung weist auf Kompression (z. B. A.-communicans-Aneurysma). Adie-Pupille: Licht-Nah-Dissoziation, tonische Redilatation, sektoriale Sphinkterbewegungen; Nachweis mit 0,1% Pilocarpin. Pharmako- oder traumatische Mydriasis bleibt auf Pilocarpin unempfindlich.

Die Fortbildung «Anisokorie-Diagnostik» wird von der Augenklinik Kantonsspital Winterthur organisiert; Referentin ist PD Dr. med. Fabienne Fierz. Sie erläutert den Pupillenregelkreis mit Retina (inklusive fotosensitiver Ganglienzellen), Area pretectalis und den Edinger-Westphal-Kernen, den parasympathischen Efferenzen über den N. oculomotorius zum Sphincter sowie die modulierende, frühe Rolle des Sympathikus bei der Redilatation. Diagnostisch steht die Beurteilung der Anisokorie in Hell und Dunkel im Vordergrund, idealerweise in der frühen Dunkelphase und ggf. pupillometrisch; eine physiologische Anisokorie ist häufig, schwankt, kann seitenwechseln, bleibt lichtreaktionsnormal und zeigt keinen Dilatationslag. Ist die Anisokorie im Dunkeln ausgeprägter, spricht dies für ein sympathisches Defizit (Horner-Syndrom) mit Lidspaltenasymmetrie, ggf. Anhidrose/Harlequin-Zeichen und charakteristischem Dilatationslag; der Apraclonidin-Test gilt als Goldstandard mit Umkehr der Anisokorie, ist jedoch in den ersten Tagen bis etwa einer Woche nach Beginn noch unzuverlässig. Als Alternativen beschreibt sie den Kokain-Test (Zunahme der Anisokorie) und betont, dass Hydroxyamphetamin heute praktisch keine Rolle mehr spielt. Bei akuten Horner-Syndromen, insbesondere bei Schmerzen, empfiehlt sie noch am selben Tag eine CT- oder MR-Angiographie zur Detektion einer Karotisdissektion und zur raschen Sekundärprophylaxe in Zusammenarbeit mit der Neurologie. Im Kindesalter ist eine echte Horner-Konstellation trotz seltener Ätiologie wie Neuroblastom abklärungsbedürftig, während physiologische Anisokorien häufig sind; Apraclonidin soll unter zwei Jahren wegen ZNS-Nebenwirkungen nicht eingesetzt werden. Ist die Anisokorie im Hellen größer, weist dies auf ein parasympathisches Defizit hin, z. B. eine Oculomotoriusparese mit Pupillenbeteiligung (nicht isoliert) oder eine Adie-Pupille mit fehlender Lichtreaktion, tonischer Nahmiosis und Nachweisbarkeit mittels 0,1%igem Pilocarpin; traumatische oder pharmakologische Mydriasen stellen weitere Differenzialdiagnosen dar, die ohne zusätzliche Befunde keine neurologische Abklärung erfordern.